formulaire

FORMULAIRE DE SAISINE
DU DISPOSITIF DE SIGNALEMENT ET D’ORIENTATION

Merci de renseigner le formulaire suivant.

Afin de pouvoir traiter et analyser la demande, aucun signalement anonyme ne pourra être pris en compte.

(1) Article 226-10 du code pénal concernant les fausses accusations

Date du signalement

Auteur du signalement

J'agis en qualité de *

Auteur(s) présumé(s) des faits *

Description des faits(1)*

Démarches déjà accomplies*

Éléments complémentaires*

Vous pouvez joindre tout élément (capture d’écran, photos, mails, écrits, …)

Le service prendra contact avec vous prochainement
MENTIONS RGPD

« Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le SDIS 17 pour permettre le recueil et l’orientation des signalements de situations de violences sexistes et sexuelles, de discrimination, de harcèlement sexuel ou moral et d’agissements sexistes . La base légale du traitement est le Décret n° 2020-256 du 13 mars 2020 relatif au dispositif de signalement des actes de violence, de discrimination, de harcèlement et d’agissements sexistes dans la fonction publique. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : membres habilités de la Cellule de Signalement et d’Orientation (CeSO) et le cas échéant l’autorité d’emploi. Les données sont conservées pendant 6 ans suivant la clôture de l’instruction avant anonymisation ou destruction (en cas d’irrecevabilité de la demande, les données sont détruites sans délai) Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le référent RGPD du SDIS 17 par mail à rgpd@sdis17.fr ou par voie postale au  2 avenue Eric Tabarly, BP 60099 – 17187 Périgny cedex. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL. »